A hipertensão arterial sistêmica, popularmente conhecida como pressão alta, é uma doença comum e preocupante, que pode causar danos graves ao coração, cérebro, rins e outros órgãos.
Apesar disso, muitas pessoas desconhecem que são hipertensas, uma vez que a doença geralmente não apresenta sintomas evidentes.
O diagnóstico precoce e o controle adequado são fundamentais para evitar suas complicações e proporcionar qualidade de vida aos pacientes.
Neste artigo, abordaremos os principais aspectos da hipertensão arterial sistêmica, desde suas causas e formas de diagnóstico até as estratégias de tratamento.
Também discutiremos a importância do acompanhamento médico e das mudanças no estilo de vida para o controle eficaz da pressão arterial.
O médico mais indicado para cuidar da hipertensão arterial sistêmica é, sem dúvidas, o cardiologista, profissional com ampla experiência e treinamento específico em doenças cardiovasculares.
A abordagem integral do cardiologista envolve
Por isso, o cardiologista é o especialista mais capacitado para um cuidado completo da pressão alta, oferecendo um tratamento personalizado para reduzir os seus riscos.
Muito prazer, sou o Dr Herico Blaschi. Sou cardiologista formado no maior centro de cardiologia da américa latina (InCor), com grande experiência no cuidado das mais diversas doenças do coração.
Ao longo da minha carreira, sempre busquei atualização constante para oferecer aos meus pacientes as opções terapêuticas mais modernas e seguras disponíveis na medicina.
Mas o meu compromisso na medicina e na cardiologia vai muito além da técnica médica. A minha consulta é realizada de forma calma, com “olho no olho” e atenção.
Priorizo a escuta atenta, garantindo que cada paciente receba um tratamento individualizado e adaptado às suas necessidades pessoais. Para mim, compreender a realidade de cada pessoa é fundamental para o sucesso terapêutico.
Atualmente, eu atendo em São Paulo-SP, no bairro de Pinheiros. Para entender um pouco melhor sobre como é a minha consulta, você pode ler um pouco sobre a experiência dos meus pacientes abaixo.
A hipertensão arterial sistêmica, também conhecida como pressão alta, provoca danos em diferentes locais do corpo, com consequências devastadoras caso não seja realizado controle adequado.
As artérias estão entre as grandes afetadas. Para ilustrar, imagine um cano que foi construído para suportar uma determinada pressão de água, porém é submetido a uma pressão bem maior.
O que acontecerá com ele? Vai sofrer danos! E é exatamente o que acontece com as nossas artérias quando a pressão arterial fica elevada por muito tempo.
No longo prazo, a pressão alta pode, por exemplo, causar dilatações nas artérias, conhecidas como aneurismas – os mais comuns ocorrem no cérebro e na aorta, a maior artéria do nosso corpo.
Quanto maior a dilatação, maior o risco de ruptura da artéria afetada, gerando quadros extremamente graves, como o acidente vascular encefálico hemorrágico e a ruptura da aorta.
Dependendo da localização do aneurisma e do tempo até tratamento, a ruptura de aorta, por exemplo, pode apresentar uma mortalidade tão alta quanto 90%.
Mas não é “somente” isso que a hipertensão arterial faz com os nossos vasos. Os danos da pressão alta também predispõem à entrada de partículas de colesterol na parede das artérias.
Por isso, a hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para formação e expansão das placas de gordura conhecidas como aterosclerose – você pode ler mais sobre colesterol alto e aterosclerose aqui.
O entupimento das artérias é responsável direto por emergências de altíssima gravidade, como:
E não são apenas as artérias que sofrem. Outro órgão muito afetado é o rim. Junto com o diabetes mellitus, a pressão alta é a principal causa de perda de função renal e necessidade de hemodiálise no Brasil e no mundo.
Os olhos também são afetados. A hipertensão arterial é a causa direta da retinopatia hipertensiva, além de ser fator de risco para algumas das doenças que mais frequentemente levam à perda de visão, como a degeneração macular e o glaucoma.
Mas e o coração? Com certeza, é um dos órgãos mais prejudicados pela hipertensão arterial.
Vamos voltar ao raciocínio que fizemos lá atrás comparando os vasos sanguíneos com canos, mas dessa vez utilizando a comparação entre coração e uma bomba de água.
Imagine que você tem uma bomba que precisa fazer a água correr. Essa bomba foi projetada para funcionar contra uma determinada pressão, porém essa pressão aumentou.
Agora, ela precisa fazer muito mais força para vencer essa pressão e manter a água circulando.
Esse é o coração trabalhando contra a pressão alta. Ele precisa fazer mais “força” para que o sangue continue circulando no nosso corpo. Isso faz com que ele se desgaste mais.
No final desse processo, temos um coração que perde a sua força, fica “cansado” e dilatado. É o que chamamos de insuficiência cardíaca.
Ok, entendemos a gravidade das complicações que a hipertensão arterial pode causar no nosso corpo. Agora, como podemos perceber que estamos com pressão alta?
E esse é um dos aspectos mais preocupantes da doença: a pressão alta é silenciosa.
Tirando quadros de emergência – que felizmente não são a apresentação mais comum -, não há sintomas que possam ser atribuídos de forma clara e inequívoca à hipertensão arterial sistêmica.
“Mas doutor, seu sei quando minha pressão está alta porque eu sinto uma ‘pressão na nuca’ ou até mesmo dor de cabeça”.
Esse é um relato muito comum e um dos grandes mitos que nós cardiologistas, como profissionais da saúde, precisamos quebrar.
Essa relação não foi estabelecida por acaso. De fato, é comum as pessoas sentirem um quadro de dor de cabeça habitual, medirem a sua pressão e se depararem com valores altos.
Logo, assumem que aquilo é um sintoma da pressão alta. O problema é que, nesse caso, a relação de “causa e consequência” está invertida.
Não é o “pico de pressão” que causa a dor de cabeça, como muitos pacientes associam. Na maior parte dos casos, é a dor de cabeça que faz a pressão aumentar.
Lógico que existem exceções, como nas emergências hipertensivas. Uma dor de cabeça nova, ou de início abrupto e intensidade muito forte, deve ser investigada imediatamente em pronto-socorro.
Mas, como dissemos, esses quadros são exceções.
O mais comum é que o paciente sinta aquela dor de cabeça que já sua “velha conhecida”, fique preocupado, e decida medir a pressão. E ela vem alta. Mas ela não é a causa dessa dor de cabeça. Ela é a consequência.
De forma simplificada, qualquer estímulo “estressor”, seja físico (dor), mental (ansiedade), emocional ou mesmo fisiológico (como estar de bexiga cheia) vai liberar adrenalina.
Essa substância, entre outros efeitos, aumenta a pressão arterial. Por isso mesmo, as principais diretrizes preconizam uma série de regras para que a medida da pressão arterial seja confiável.
Exatamente para evitar que estímulos externos possam gerar confusão e o paciente seja diagnosticado de forma equivocada como “hipertenso”.
E, como você pode perceber, entramos em um grande dilema.
Para a maioria dos pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica, não há sintomas claros da doença até que seja muito tarde, quando consequências graves já estão presentes.
Enquanto isso, muitas pessoas pensam ter pressão alta de forma equivocada, por medidas de pressão em momentos inadequados, como no exemplo da dor de cabeça.
E muitas dessas pessoas acabam recebendo anti-hipertensivos de forma desnecessária, sendo expostas ao risco de apresentarem hipotensão, que também é algo muito ruim.
Dependendo dos níveis pressóricos, a hipotensão pode causar tonturas (que comprometem a qualidade de vida do paciente) e até desmaios (que podem gerar traumas graves).
Por isso, uma avaliação adequada com um cardiologista competente, como o Dr Herico Blaschi, é essencial para um diagnóstico correto da hipertensão arterial.
De acordo com as novas definições da American Heart Associaton (AHA), cerca de 45% dos adultos com mais de 18 anos têm hipertensão arterial sistêmica.
E, conforme acabamos de discutir, o diagnóstico correto da pressão alta pode ser muito desafiador.
Como evitar que os pacientes realmente hipertensos sejam identificados de forma tardia? Como evitar um diagnóstico equivocado em quem não é hipertenso?
A resposta para a primeira pergunta é simples: com consultas frequentes ao cardiologista. Dessa forma, conseguimos identificar de forma precoce a pressão alta e iniciar o tratamento.
Para responder a segunda pergunta, por outro lado, é necessário compreender um conceito que não é tão óbvio: a pressão arterial não fica sempre no mesmo valor durante o dia.
Todos nós temos oscilações da pressão arterial, com momentos de pressão “mais alta” e momentos de pressão “mais baixa”.
Faz parte do funcionamento normal do nosso corpo que a pressão aumente em momentos de agitação, trabalho ou atividade física, por exemplo.
Assim como existe uma tendência a cair em momentos de relaxamento e durante o sono.
Estímulos externos também podem aumentar a pressão, como cafeína, nicotina, álcool, dor e ansiedade.
Para ilustrar esse conceito, podemos usar a hipertensão do jaleco branco, uma condição na qual o paciente se apresenta hipertenso apenas durante a consulta.
Ou seja, esse paciente é, na verdade, normotenso na sua rotina. E, como já discutimos, dar anti-hipertensivos nesse caso não trará benefícios, podendo inclusive gerar problemas para ele.
Para evitar o diagnóstico incorreto, precisamos, então, tirar esses estímulos que causam aumento da pressão de forma passageira. Para aferição no consultório, por exemplo, temos várias regras para seguir.
O paciente não pode ter praticado atividade física, fumado, tomado café ou álcool nos últimos 30 minutos. Deve estar sentado, em um ambiente tranquilo por pelo menos 5 minutos.
Não pode estar ansioso ou sob forte emoção. Não pode estar de bexiga cheia ou sentindo qualquer tipo de desconforto.
As pernas devem estar descruzadas, com os pés apoiados no chão. O braço deve estar paralelo ao corpo, com a palma da mão virada para cima. Durante as medidas, o paciente não pode falar ou se mexer.
A circunferência do braço deve ser medida para selecionar o manguito ideal para o tamanho do braço do paciente.
Garantidos todos os pré-requisitos acima, 3 medidas devem ser tiradas com intervalo de 1 a 2 minutos. A primeira aferição deve ser descartada e a média das últimas duas aferições deve ser utilizada.
Esse processo demonstra a razão pela qual medidas isoladas, em situações de estresse, não podem ser utilizadas para pensarmos em tratamento de longo prazo de hipertensão arterial.
Apenas após seguidas todas essas regras podemos de fato confiar na pressão arterial aferida no consultório. A partir dessa medida, podemos classificar o paciente de acordo com a tabela:
Para diagnóstico de hipertensão arterial, a pressão deve estar alterada em pelo menos 2 consultas diferentes – com exceção dos pacientes que já apresentam consequências claras de hipertensão arterial não controlada.
A aferição de pressão arterial do consultório ainda é o método mais disponível, fácil e rápido de avaliação. Porém, muitos fatores podem interferir nos seus resultados.
Mesmo com todo esse “ritual” realizado corretamente, ainda podemos superestimar a pressão pelo efeito jaleco branco – quando a pressão dentro do consultório é maior do que a pressão no dia a dia do paciente.
Outro problema possível – apesar de menos comum – é exatamente o contrário, quando a pressão medida no consultório é menor do que a pressão no dia a dia, conhecida como hipertensão mascarada.
Por esses motivos, a diretriz brasileira de hipertensão (SBC) recomenda que o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica deve ser realizado preferencialmente com um método de aferição fora do consultório.
Atualmente, os métodos mais indicados são a monitorização ambulatorial e a monitorização residencial da pressão arterial (MAPA e MRPA), das quais falaremos um pouco melhor adiante.
O MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) se consolidou na prática clínica por ser um método de fácil execução e baixo risco de erros.
Dentre os métodos, é o que apresenta maior capacidade de predição de complicações da hipertensão arterial.
Como nem tudo é perfeito, temos também pontos negativos. Existe o risco de erro caso o manguito não seja instalado corretamente, ou caso o paciente não seja instruído sobre o que fazer nos momentos de aferição.
Além disso, é um exame potencialmente desconfortável, já que são realizadas cerca de 80 medidas em 24 horas. Muitas dessas aferições são realizadas durante a noite, o que pode levar a incômodo e dificuldade para dormir.
Por outro lado, o exame é realizado em apenas 24 horas, com medidas que não dependem da técnica de aferição ou de condições específicas.
Além disso, temos acesso à pressão arterial no momento que realmente mais importa: o dia a dia do paciente.
Também nos oferece a avaliação da pressão arterial durante a noite e alterações no descenso noturno (queda esperada da pressão durante o sono), duas variáveis que podem indicar maior risco cardiovascular.
O MAPA nos oferece o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica de acordo com a média de pressões aferidas durante a vigília, o sono, e o período total do exame, de acordo com a seguinte tabela:
O MRPA é outro excelente método para a avaliação da pressão arterial.
Nele, o paciente é instruído a aferir a própria pressão por 5 dias seguidos com dispositivos automáticos validados, que devem preferencialmente ter manguito de braço e memória para guardar os registros.
Devem ser realizadas pelo menos 3 medidas pela manhã e 3 medidas pela noite, sempre antes de tomar as medicações do período.
As orientações de como o paciente deve estar durante as aferições são semelhantes às orientações para avaliação da pressão no consultório.
Medidas discrepantes, ou provavelmente incorretas pelos valores, são descartadas. Fazemos, então, uma média das pressões encontradas.
Se a média da pressão sistólica estiver acima de 130 mmHg, ou a média da pressão diastólica estiver acima de 80 mmHg, o paciente é considerado hipertenso.
É um método que exige disciplina, tempo e cumprimento de todas as orientações para realização correta das medidas. Caso contrário, também poderemos ter medidas falsamente aumentadas.
Por outro lado, temos muitas medidas para avaliação e evitamos o efeito jaleco branco. O número de aferições é menor em relação ao MAPA e não há medidas durante o sono, o que pode tonar o processo menos incômodo.
Bem, essa não é exatamente um método de aferição fora do consultório. Mas procura deixar a aferição realizada no dia da consulta mais confiável.
Como o MAPA e o MRPA não são métodos práticos para realizar com frequência, o MDPAC surge como uma excelente alternativa para avaliar o controle da pressão alta durante o seguimento.
Nesse método, o paciente permanece por 5 minutos em uma sala silenciosa. Após esse período, é iniciada uma sequência de 3 medidas de pressão arterial com intervalo de 1 minuto entre cada aferição.
Esse método consegue diminuir ou até eliminar o efeito jaleco branco. Tanto que a média das pressões pelo MDPAC são semelhantes aos encontrados na vigília do MAPA e no MRPA.
Não deve, lógico, substituir esses métodos, mas é um ótimo aliado para tornar as aferições de pressão arterial no consultório mais fidedignas.
Feito diagnóstico, temos que entender se já há alguma repercussão da pressão alta no corpo – aquelas complicações que mencionamos anteriormente.
O reconhecimento precoce do que chamamos de “lesões em órgãos-alvo” (LOA) é crucial no acompanhamento de pacientes com hipertensão arterial sistêmica.
Essas alterações podem ocorrer de maneira silenciosa e antecipar complicações graves, como insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência renal.
A presença de lesões pode orientar o nosso raciocínio diagnóstico, indicar a necessidade de investigações adicionais e ajudar na individualização do tratamento da pressão arterial.
Vamos, agora, falar um pouco mais sobre cada órgão que pode ser acometido e sobre como fazer o rastreio adequado dessas lesões.
O eletrocardiograma (ECG) é um exame essencial na avaliação do paciente hipertenso. Com ele, podemos identificar a sobrecarga ventricular esquerda.
O ventrículo esquerdo é o compartimento do coração responsável por bombear o sangue para o corpo.
Por consequência, é a parte do coração que sofrerá primeiro as consequências de trabalhar contra uma pressão maior do que deveria.
Esse é um sinal importante de que o coração está, literalmente, sobrecarregado pela pressão alta.
Podemos avaliar também a presença de sinais que sugerem doença coronariana (a partir dos quais é necessária uma investigação mais detalhada) e arritmias – outras complicações comuns da hipertensão.
O ecodopplercardiograma transtorácico (ECOTT), por sua vez, é um exame que consegue avaliar de forma detalhada a anatomia e a funcionalidade do coração, além de estimar pressões e fluxos nos compartimentos cardíacos.
É um exame muito utilizado para quantificar o aumento da massa ventricular em pacientes hipertensos que apresentam sinais de sobrecarga de ventrículo esquerdo no eletrocardiograma (ECG).
É basicamente a visualização e confirmação de que aquele coração está tão sobrecarregado pela pressão alta que precisou aumentar a massa do ventrículo para dar conta de bombear o sangue para o corpo.
Outra função importante desse exame é avaliar a função sistólica (capacidade de contrair) e diastólica (capacidade de relaxar) do coração.
A pressão alta pode levar a disfunções no médio e longo prazo, levando a quadros de insuficiência cardíaca.
Os rins são órgãos muito afetados pela hipertensão arterial.
Todo paciente com pressão alta deve realizar seguimento próximo da função renal e da presença de albumina na urina – uma proteína que, quando presente em quantidade acima do normal, indica lesão renal subclínica.
Para pacientes hipertensos de baixo risco, a dosagem de creatinina (para estimativa da função renal) e de microalbuminúria (para avaliação de albumina na urina) devem ser realizadas pelo menos uma vez ao ano.
Pacientes portadores de diabetes mellitus, com hipertensão de difícil controle ou que já são portadores de doença renal crônica devem ser avaliados com maior frequência – pelo menos a cada 6 meses.
A pressão alta predispõe à formação de placas de colesterol nas artérias (conhecida como aterosclerose).
Essas placas podem causar “estreitamentos” – que chamamos de estenoses – das artérias que levam sangue às pernas, gerando dor ao andar.
Para rastreio da doença vascular, é fundamental pesquisa ativa por sintomas e a palpação de pulsos periféricos em todas as consultas.
Na presença de sintomas e sinais de doença vascular, a avaliação com ultrassonografia doppler arterial pode dar o diagnóstico e estimar a gravidade das obstruções.
O índice tornozelo-braquial (ITB) é outro exame que pode diagnosticar e estratificar a doença vascular periférica. Ele avalia a diminuição de fluxo de sangue para as pernas (em comparação com o fluxo dos braços).
Mas essa não é sua única utilidade. O ITB também pode ser utilizado em pacientes hipertensos para auxiliar na estratificação do risco cardiovascular.
Valores abaixo de 0,9 (alterado) indicam um paciente de maior risco para eventos cardiovasculares graves, como infarto e AVC, com o qual devemos ser mais agressivos em investigação e tratamento.
Em pacientes hipertensos, os vasos da retina refletem, de forma relativamente precoce, o grau de dano às artérias do corpo, funcionando como um “espelho” da circulação sistêmica.
Por esse motivo, o exame de fundo de olho (conhecido como “fundoscopia”) pode contribuir na estratificação do risco cardiovascular e na individualização do tratamento.
A presença de lesões significativas (retinopatia grau 3 e 4) indicam um paciente com maior risco de desenvolver insuficiência cardíaca, ou evoluir com infarto e AVC.
Nesses casos, há necessidade de controle mais rápido e seguimento mais próximo da pressão arterial.
Esse exame é indicado para os pacientes recém diagnosticados, principalmente aqueles com pressão arterial acima de 160 x 100 mmHg.
Deve ser repetido de forma individualizada – de acordo com a presença de retinopatia e a resposta ao tratamento da pressão alta.
Muitos pacientes não compreendem por que desenvolveram essa doença. E, para a maioria dos casos, não existe uma razão única e definitiva.
Primeiro, precisamos entender que existem duas “formas” diferentes de pressão alta: hipertensão arterial primária (ou essencial) e hipertensão arterial secundária.
A hipertensão secundária é a mais fácil de explicar: basicamente, outra doença está causando aumento da pressão. Dentre as mais comuns, temos:
A hipertensão secundária é pouco comum e, na maioria das vezes, não é necessário investigar cada uma dessas doenças.
Porém, a investigação passa a ser necessária para pacientes que:
Por serem doenças que exigem uma investigação diagnóstica minuciosa e dirigida, é muito importante que o paciente seja avaliado de forma detalhada e individualizada por um cardiologista competente e bem avaliado, como o Dr Herico Blaschi.
Por outro lado, a hipertensão primária é a doença por ela mesma. É o tipo mais comum de pressão alta.
Nesse caso, não haverá uma causa específica e isolada para o desenvolvimento da pressão alta. Por isso, chamamos esse tipo de hipertensão arterial de “essencial” ou “idiopática”.
Sabemos que existe uma influência genética muito importante. A história familiar de hipertensão arterial é um grande fator de risco para que o paciente desenvolva a doença durante a vida.
O envelhecimento é outro fator de muita influência. Com o avanço da idade, as artérias ficam menos elásticas e não conseguem absorver e “dissipar” o impacto pressórico do “bombeamento” de sangue feito pelo coração.
Ok, mas até agora falamos de coisas que não podemos mudar, como a herança genética e o avançar da idade. Temos fatores que podemos mudar para melhorar o controle da pressão?
Sobrepeso/obesidade, sedentarismo, tabagismo e consumo excessivo de sal são alguns dos fatores modificáveis que podem aumentar os níveis pressóricos.
A mudança de hábitos de vida para controle desses fatores, mesmo que não “cure” a hipertensão, certamente ajudará no controle.
Como acabamos de falar, são poucas situações nas quais há uma doença específica causando o aumento da pressão – que chamamos de hipertensão secundária.
E, mesmo nesses casos, nem sempre o tratamento dessa doença irá “curar” a hipertensão.
Dependendo da doença envolvida e do tempo de hipertensão arterial, o mais comum é que o tratamento da “doença-base” apenas auxilie no controle pressórico.
Ou seja, para a maioria dos pacientes – todos aqueles com hipertensão arterial primária e boa parte dos que apresentam hipertensão arterial secundária – a pressão alta não tem cura.
O que podemos fazer é controlar os níveis pressóricos para evitar as complicações que comentamos lá no início do artigo. E é disso que vamos falar agora.
As metas de tratamento da hipertensão arterial sistêmica são temas de muito debate mesmo entre as principais diretrizes.
A diretriz brasileira (SBC) orienta controle de pressão arterial (PA) < 140×90 mmHg para a maioria da população, com redução da meta para < 130×80 mmHg apenas em pacientes com:
Para idosos, a meta pode ser até mais permissiva, tolerando PA < 150×90 mmHg em idosos considerados frágeis.
A diretriz americana (AHA/ACC), por sua vez, é mais agressiva, e indica tratamento para todos os pacientes com PA > 130×80 mmHg, independente do risco cardiovascular, mantendo essa meta também para idosos.
Mas por que tanta diferença entre duas das mais conceituadas diretrizes de hipertensão arterial?
Na medicina, nem sempre temos uma resposta definitiva para todas as perguntas. Essas divergências demonstram nada menos do que diferentes formas de interpretar as evidências científicas.
Bons estudos mostraram que, para pacientes com alto risco cardiovascular, diabéticos ou idosos, uma meta de PA < 120×80 mmHg foi melhor do que a meta de PA < 140×90 mmHg para prevenir eventos cardiovasculares.
Outros estudos, esses de menor força, sugerem que o controle de PA sistólica < 130 mmHg é melhor do que a meta de PA sistólica > 130 mmHg.
Por outro lado, esses mesmos estudos demonstram que a taxa de eventos adversos – como hipotensão, tontura, desmaios e alterações da função renal – costuma ser maior com o tratamento mais agressivo da pressão.
Um grupo de especial cuidado nesse sentido são os idosos.
Por características específicas, como enrijecimento dos vasos e menor percentual de água no corpo, eles são mais propensos a tonturas e desmaios induzidos pelos anti-hipertensivos.
Nessa população, aliás, uma queda induzida por tontura ou desmaio pode ter consequências especialmente perigosas, pelo maior risco de fraturas e traumas encefálicos graves.
Por isso, a definição de meta de pressão arterial não pode ser feita como uma receita de bolo ou um fluxograma qualquer de uma diretriz.
Um cardiologista com conhecimento e experiência no cuidado da hipertensão, como o Dr Herico Blaschi, é essencial para avaliar o paciente de forma integral e individualizar o tratamento.
Devemos priorizar o controle mais agressivo naqueles pacientes de maior risco cardiovascular e menor risco de efeitos colaterais.
Assim como, em pacientes com maior risco de efeitos colaterais, uma avaliação cuidadosa e terapias iniciais menos agressivas são necessárias.
Em todas as situações, um seguimento próximo é essencial para avaliar a eficácia do tratamento e, eventualmente, reajustar as metas de acordo com a tolerância de cada paciente.
Definidos os objetivos, vamos ao tratamento.
Como já comentamos, alguns fatores que aumentam a pressão são possíveis de modificar através de mudanças do estilo de vida. Vamos falar com mais detalhes sobre cada um deles.
Reduzir o consumo de sódio pode baixar a pressão arterial sistólica (o valor “maior” da medida de pressão) em cerca de 6 mmHg, e a pressão arterial diastólica (o valor “menor” da medida de pressão) em cerca de 3 mmHg.
Alguns pacientes podem ser mais sensíveis ao sódio, como os de etnia negra, idosos e portadores de síndrome metabólica. Neles, o benefício pode ser até maior.
O objetivo é ingerir no máximo 2 gramas de sódio por dia. Isso equivale a cerca de 5 gramas do nosso “sal de cozinha”. Infelizmente, por questões culturais e da própria culinária brasileira, essa redução é difícil.
Para facilitar, podemos utilizar algumas estratégias. A mais importante consiste em tentar reduzir de forma progressiva a quantidade de sal utilizada, de forma a “acostumar” o paladar à comida com menos sal.
Outra boa medida é acrescentar diferentes temperos à rotina de preparo dos alimentos. Ervas, pimentas e outros condimentos podem ajudar a realçar o sabor, facilitando a redução do sal utilizado.
Nesse processo de mudança alimentar, temos que tomar um cuidado especial com temperos e molhos prontos, pois muitos deles são ricos em sódio.
Aliás, evitar alimentos embutidos ou processados – e ler as embalagens do que consumimos – deve se tornar um hábito.
Como o sódio é um excelente conservante de alimentos, é comum que mesmo produtos “doces” ao paladar, como bolachas e refrigerantes, contenham sódio em grande quantidade.
Algumas diretrizes discutem também o uso do “sal light”, que substitui parte do sódio por potássio. É uma estratégia possível, desde que não haja níveis altos de potássio nos exames laboratoriais.
A dieta DASH – ou Dietary Approaches to Stop Hypertension (em português seria algo como “medidas dietéticas para parar a hipertensão”) – tem boas evidências de benefícios no controle da pressão.
Consiste em uma dieta que:
O objetivo dessa dieta é: reduzir a ingesta de gorduras “ruins” e alimentos com muitas calorias, e priorizar alimentos pouco calóricos, ricos em fibras e gorduras “boas”.
Com a dieta DASH, podemos ter redução de pressão sistólica em torno de 3-7 mmHg e da pressão diastólica em torno de 2-4 mmHg.
Essa dieta também é capaz de reduzir o triglicérides, um dos componentes da síndrome metabólica, e o colesterol LDL, o famoso “colesterol ruim”, trazendo ainda mais benefício na redução do risco cardiovascular.
A perda de peso traz inúmeros benefícios para pacientes com sobrepeso ou obesidade: ajuda no controle pressórico e metabólico, reduz o risco cardiovascular, além de proporcionar maior qualidade de vida.
Para alcançar nossos objetivos, devemos ajustar a rotina dietética do paciente, orientar a realização de atividade física e, muitas vezes, utilizar medicações específicas – você pode ler mais sobre obesidade aqui.
Do ponto de vista da hipertensão arterial sistêmica, a relação entre perda de peso e redução da pressão arterial é muito bem documentada.
Esperamos a redução de cerca de 1 mmHg na pressão arterial sistólica para cada quilograma (kg) de peso perdido.
Por isso, a diretriz americana de hipertensão (AHA/ACC) orienta que a perda de pelo menos 5% de peso já se traduz em melhor controle da pressão arterial.
Além do controle do peso, devemos também objetivar a redução da circunferência abdominal (abaixo de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres) para controle da pressão arterial e redução do risco cardiovascular.
Realizar pelo menos 150 minutos de atividade física aeróbica moderada por semana pode reduzir a pressão arterial sistólica entre 5 e 8 mmHg e a pressão arterial diastólica entre 4 e 5 mmHg.
Mas o que é uma atividade aeróbica moderada?
Primeiro, vamos definir as atividades aeróbicas. São aquelas em que o corpo utiliza o oxigênio como principal fonte de energia, levando ao aumento das frequências cardíaca e respiratória.
Em geral, são atividades rítmicas, repetitivas, que exigem pouca “força” e envolvem grandes grupos musculares. Como exemplos, temos caminhadas, corridas, natação e
ciclismo.
E como definir uma atividade como “moderada”? Essa definição é um pouco mais complexa do ponto de vista fisiológico, mas temos uma forma fácil de identificar a intensidade da atividade durante a sua realização.
De forma geral, uma atividade física moderada é aquela na qual conseguimos falar palavras e frases curtas com alguém que esteja próximo, porém não somos capazes de manter uma conversação muito longa.
Mas é só a atividade aeróbica que tem benefícios para a saúde? Não! Muitas pessoas têm o conceito equivocado de que apenas a atividade aeróbica promove redução da pressão arterial e benefícios cardiovasculares.
A atividade física resistida (a popular “musculação”) realizada pelo menos duas vezes por semana também promove redução de pressão arterial – sistólica em cerca de 7 mmHg e diastólica em cerca de 4 mmHg.
Além da redução da pressão arterial, a atividade física traz uma série de outros benefícios, como:
Antes de qualquer coisa, vamos falar sobre a orientação médica para uso de álcool: a quantidade ideal de álcool para ingerirmos é ZERO. “Mas, doutor, eu ouvi dizer que uma taça de vinho ao dia faz bem para o coração”.
Bem, esse dado vem de estudos observacionais de baixa qualidade, que carregam alto risco de falsas correlações.
As pessoas que tomavam uma taça de vinho ao dia, nesses estudos, apresentavam menos problemas cardiovasculares. Mas será que realmente foi o álcool que “protegeu” essas pessoas?
Como sabemos, vinho é uma bebida cara. Quem tem condições de tomar vinho de forma rotineira, em geral, terá condições financeiras melhores para investir na sua saúde.
Ou seja, o que diminuiu o risco cardiovascular provavelmente não foi o vinho ou o álcool, e sim o acesso a melhores cuidados de saúde.
E por que eu comecei esse tópico falando sobre isso? Infelizmente, a forma como esses estudos se espalharam pela mídia pode servir como incentivo para o consumo de álcool.
E não existe, na literatura médica, uma dose considerada segura de álcool. O que sabemos – com vasta evidência – é que cerca de 10% dos indivíduos que usam álcool acaba desenvolvendo algum grau de vício.
Por isso, conforme falamos no início, a orientação de todo profissional de saúde responsável deve ser “álcool zero”.
Por outro lado, nós sabemos que o uso de álcool é cultural do país e muitas pessoas irão manter uso.
Nesse aspecto, a utilização por pacientes hipertensos deve ser na menor quantidade possível, no menor número de dias da semana possível.
Uso médio de mais do que duas doses por dia para homens ou uma dose por dia para mulheres (dose equivale a cerca de 14 gramas de álcool) é relacionado a pior controle pressórico, maior risco de dependência física e de evolução com cirrose hepática.
O tabagismo é um dos principais fatores de risco para diversas doenças, em especial as cardiovasculares.
A nicotina especificamente promove aumento da pressão arterial e aumenta o risco de eventos trombóticos (como infarto agudo do miocárdio e AVC).
Por outro lado, os pacientes que conseguem cessar o tabagismo apresentam melhor resposta ao tratamento de hipertensão arterial sistêmica, assim como redução significativa do risco de eventos cardiovasculares.
Sabemos que cessar o tabagismo é uma missão muitas vezes difícil. Mas nós temos estratégias, tanto farmacológicas quanto comportamentais, que podem ajudar muito você que deseja parar de fumar.
Além de prejudicar muito a qualidade de vida do paciente, um sono inadequado também pode dificultar o controle pressórico.
Primeiro, porque a pressão arterial não cairá como deveria. A ausência do que chamamos de “descenso noturno” aumenta o risco cardiovascular a longo prazo.
Segundo porque a ausência de um sono adequado poderá alterar o ciclo circadiano, disparando uma série de hormônios que, em última via, aumentam a pressão arterial.
Em algumas situações, o diagnóstico e tratamento podem ser simples, como no caso da síndrome da apneia obstrutiva do sono.
Em outros casos, são necessárias medidas rígidas de higiene do sono e, eventualmente, até medicações para auxílio – seja para tratamento de doenças como depressão e ansiedade, seja para tratamento da insônia propriamente dita.
Conforme falamos anteriormente, são muito raros os casos em que conseguimos “curar” a pressão alta.
Mesmo com tratamento de doenças que elevam a pressão (quando presentes) e mudanças de hábito de vida, frequentemente o paciente precisará de medicamentos de uso contínuo para controle pressórico.
Dentre as medicações disponíveis, há 4 classes de anti-hipertensivos que apresentam maior evidência de benefício na redução de eventos cardiovasculares.
Cada classe tem seus prós e contras, e vamos explicar um pouco sobre cada uma delas.
Os diuréticos tiazídicos são uma classe de medicações que aumenta a excreção de sódio na urina. Promovem redução da pressão arterial sistólica e diastólica, sendo mais pronunciada a redução da pressão sistólica.
Na literatura, tem maior evidência de redução da pressão em idosos e pacientes com descendência étnica negra.
Contudo, alguns pacientes, com o avançar da idade, pode desenvolver quadros de hipotensão ao levantar-se (chamada de hipotensão ortostática).
Como esse fenômeno pode ser potencializado pelas medicações diuréticas, alguns idosos podem não se adaptar ao uso dessa classe de medicações.
Eventualmente, causam alterações de eletrólitos (os famosos “sais minerais” do corpo), com necessidade de revisão da dose ou mesmo suspensão da medicação.
As mais comuns são hiponatremia (redução do sódio no sangue), hipocalemia (redução do potássio no sangue) e hipomagnesemia (redução do magnésio no sangue).
Outro efeito colateral comum é o aumento do ácido úrico no sangue. Por isso, essa medicação deve ser evitada – ou usada com muita cautela e acompanhamento rigoroso – em pacientes com gota.
Por fim, pode piorar o perfil glicêmico e lipídico do paciente. Porém, esse efeito é discreto, e o benefício do controle pressórico supera muito esse efeito colateral.
Os bloqueadores de canal de cálcio (BCC), por sua vez, são medicações que atuam gerando dilatação direta das artérias. Se o vaso por onde o sangue precisa passar fica maior, naturalmente a pressão dentro dele vai diminuir.
Os BCC são eficazes na redução da pressão arterial em diversas populações, com evidência de redução de eventos cardiovasculares maiores, como infarto agudo do miocárdio e AVC.
São particularmente úteis em pacientes com hipertensão sistólica isolada, mais comum em idosos (pelo enrijecimento da parede das artérias), e em pacientes de descendência étnica negra.
Dentro da classe de BCC, há duas “subclasses” de medicações.
As dihidropiridinas são preferidas por ter ação vasodilatadora potente e menos contraindicações. Por sua ação antianginosa, é a a subclasse de preferência para pacientes com quadro de angina pectoris (dor no peito).
Seus principais efeitos colaterais consistem em palpitações, rubor facial, dor de cabeça e – o que costuma limitar mais sua utilização – inchaço em pés e pernas.
Em geral, esses efeitos são dose-dependentes e são menos comuns quando as outras classes de primeira linha já estão associadas. Caso necessário, também existem compostos específicos nos quais esses efeitos são reduzidos.
As não-dihidropiridinas são menos utilizadas pelo risco de provocar bradicardia (redução da frequência cardíaca) e de piorar sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca.
Os pacientes que podem se beneficiar dessa subclasse de BCC são aqueles com taquiarritmia (arritmias em que a frequência cardíaca fica alta de forma inapropriada), quando o efeito de bradicardia é desejado.
Por fim, os inibidores de conversão de angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) são abordados de forma conjunta.
Por quê? Basicamente, são medicações que agem em diferentes pontos da mesma via. Quando testadas em conjunto, a associação deles não melhorou o controle de pressão e aumentou os efeitos colaterais.
Dessa forma, apesar de serem duas classes diferentes de medicações, devemos escolher apenas uma delas para tratamento.
Ambos possuem estudos de boa qualidade demonstrando redução de infarto agudo do miocárdio e AVC. Ambos reduzem progressão para insuficiência cardíaca, com um possível benefício maior para os IECA.
Também possuem benefícios em paciente com diabetes, doença renal crônica, ou que passaram recentemente por infarto agudo do miocárdio.
Devido melhor evidência, os IECA podem ser preferidos em alguns perfis de pacientes, como na insuficiência cardíaca, doença coronariana e no paciente que sofreu infarto agudo do miocárdio recente.
Os dois compartilham efeitos colaterais semelhantes, como hipercalemia (aumento do potássio no sangue) e piora inicial da função renal (com benefício posterior em pacientes com doença renal).
Por isso, a função renal e os eletrólitos devem ser monitorizados após introdução ou aumento dessas medicações.
Devido ao acúmulo de uma substância chamada “bradicinina” no corpo, os IECA podem causar tosse crônica em até 5-10% dos pacientes.
Mais raramente, podem causar angioedema (0,1-0,7% dos pacientes), que consiste em um inchaço de partes do corpo, mais comumente em face, língua e lábios – podendo acometer vias aéreas superiores.
Caso haja tosse ou angioedema induzidos pelo IECA, a troca por BRA é indicada.
Falamos das classes de medicações mais importantes e que devem ser priorizadas no tratamento da hipertensão arterial sistêmica pelo benefício que trazem na redução de risco cardiovascular.
Mas e se essas medicações não bastarem?
Caso o paciente esteja com 3 das classes de “primeira linha” em dose máxima e não houver controle da pressão arterial, classificamos a hipertensão como “resistente”.
Conforme já discutimos, nessas situações precisamos afastar causas de hipertensão secundária.
Junto às investigações (que já comentamos em outro tópico desse mesmo artigo), vamos adicionar outras medicações para tentar controlar a pressão.
Temos evidência de que a melhor medicação para ser adicionada, nessas situações, é um antagonista da aldosterona – hormônio responsável por retenção de sódio nos rins e aumento da pressão arterial.
Caso ainda não atinja o controle, os betabloqueadores são os mais indicados como a quinta medicação na maioria das diretrizes.
Além da hipertensão arterial, são medicações que também podem auxiliar no tratamento de outras cardiopatias, como a doença coronariana, a insuficiência cardíaca e as taquiarritmias.
Como efeitos colaterais, carregam o risco de bradicardias graves, diminuição da capacidade para atividade física e piora de controle de asma.
Por fim, alfa-bloqueadores (periféricos e centrais) e vasodilatadores diretos são algumas das opções adicionais de medicações, porém com menos estudos e menor efeito benéfico (conhecido) para outras cardiopatias.
Como podem perceber, ao final desse tópico, o tratamento medicamentoso da pressão alta é complexo, com diversas opções, que carregam consigo benefícios e riscos potenciais.
Por isso, realizar seguimento próximo, integral e individualizado com um cardiologista competente, experiente e bem avaliado, como o Dr Herico Blaschi, faz toda a diferença para tratar adequadamente a pressão e evitar (ou controlar) as complicações graves que essa doença silenciosa pode trazer.
A hipertensão arterial sistêmica é uma doença silenciosa, mas extremamente perigosa, que pode causar danos significativos às artérias, coração, rins e olhos.
Quando não é diagnosticada de forma precoce, pode levar a complicações graves como infarto, AVC ou insuficiência renal.
Seu diagnóstico correto exige medições de pressão arterial cuidadosas, afastando fatores que possam provocar o seu aumento de forma momentânea – uma vez que o diagnóstico equivocado de hipertensão também pode ser muito danoso.
Nesse processo, métodos como MAPA, MRPA e MDPAC são importantes para realizar diagnósticos mais precisos, além de auxiliar no seguimento e controle da pressão.
Para os pacientes já identificados como hipertensos, o rastreio de lesões em órgãos-alvo é fundamental para identificar rapidamente complicações da pressão alta e evitar problemas mais graves no futuro.
O coração e os rins são órgãos prioritários, mas a avaliação vascular e a fundoscopia (“fundo de olho”) também têm papel importante para rastrear possíveis danos.
O tratamento envolve tanto ajustes no estilo de vida – como redução de sal, perda de peso, prática de atividade física regular e cessação do tabagismo – quanto o uso de medicações específicas.
Embora não exista cura para a maioria dos casos de hipertensão primária, o controle adequado é plenamente possível.
Com orientação de um bom cardiologista, como o Dr Herico Blaschi, é possível prevenir as complicações da pressão alta e, lógico, proporcionar um envelhecimento com qualidade de vida ao paciente.
Caso tenha se interessado pelo tema, essas são boas sugestões para complementar sua leitura:
https://www.bbc.com/portuguese/articles/c4gl3zn4nyjo
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/hipertensao
Caso tenha se interessado pelo tema, essas são boas sugestões para complementar sua leitura:
https://www.bbc.com/portuguese/
articles/c4gl3zn4nyjo
https://www.gov.br/saude/
pt-br/assuntos/
saude-de-a-a-z/h/
hipertensao